2022年工伤仲裁申请书（精选9篇）
2022年工伤仲裁申请书 篇1
申请人：杨某，男，汉族，1xx1年2月2日出生，驾驶员，身份证号：32x7x31xx1x2x2，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人：连云港宁海建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。
法定代表人：徐。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办x年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计33x1x7元。
事实与理由：
申请人于x年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，x年4月1x日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏Gx25号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏Gx6331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近6x元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[]第4号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，x2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【x2】57x号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
x2年 x月 12日
2022年工伤仲裁申请书 篇2
申请人：胡
性别：男
年龄：37岁 身份证号码：
民族：汉
家庭住址：xx市XX县
通信地址：xx市XX县
联系电话：152XX199827
被申请人：xx市机械设备制造有限公司
性质：股份制
单位地址：xx市XX319号
法定代表人：肖
联系电话：
公司负责人：肖 总经理 电话：
邓 经理 电话：
办公地点：xx市路32号
证明人：唐 电话：
住址：xx市XX镇
职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申请被申请人支付胡因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申请被申请人支付胡因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申请被申请人支付胡因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。
5、申请被申请人支付胡因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。
申请被申请人合计支付胡因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市XX村。于x年4月受聘于xx市设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚鞭炮烟花总厂和醴陵与大瑶分厂，以及烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
x年11月7日上午9时左右，本人在金刚鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻xx市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于x年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
xx市劳动人事争议仲裁委员会
附件：1、申请人身份证(复印件)
2、被申请人公司营业执照(网查打印)
3、被申请人公司企业代码证(网查打印)
4、证人证明书(复印件)
5、申请人伤残鉴定书(复印件)
申请人：
x年 6 月25日
2022年工伤仲裁申请书 篇3
申请人：王，男，汉族，x年4月27日生，住xx省xx县xx镇xx村4x号，身份证号码4x9;联系电话：1x9。
被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区路号，法定代表人，职务经理。
申请请求：
1， 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2， 请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;
3， 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4， 请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;
5， 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;
6， 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;
7， 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8， 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9， 请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;
10， 请求裁决被申请人补交x2年5月申请人进入单位后至x2年9月6日的社会保险。
以上合计为：137458元。
事实和理由：x1年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。x1年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，x1年11月8日病情稳定后出院。x2年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在x2年8月27日被认定为八级工伤。申请人于x2年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人：
2022年工伤仲裁申请书 篇4
申请人：姚某某，女，汉族，19xx年XX月XX日生，住。。。。。。
被申请人：广州某服务有限公司，地址：广州市越秀区。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，电话：。。。。。。
诉讼请求：
请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月×4个月)。
请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月×4000元/月)。
请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计2x0元。
事实与理由：
申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。x0年6月10日13时许，申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付某将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。x1年3月25日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认【x1】号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。x1年9月18日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初【x1】号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。
事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。
此致
广州市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
x3年 月 日
2022年工伤仲裁申请书 篇5
申请人：杨某，男，汉族，x年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住xx区xx乡xx村组X号，
被申请人：连云港建材有限公司，住连云港市工业区振兴路X号 。
法定代表人：徐。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办x年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于x年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，x年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，x年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
x年 9月 12日
2022年工伤仲裁申请书 篇6
申请人：王，男，汉族，1xx7年4月27日生，住xx省xx县xx镇xx村x3号，身份证号码4x5x;联系电话：1。
被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区路号，法定代表人，职务经理。
申请请求：
1， 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2， 请求裁决被申请人支付申请人医疗费x523元;
3， 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4， 请求裁决被申请人支付申请人护理费1x476元;
5， 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资3x4xx元;
6， 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33x元;
7， 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8， 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9， 请求裁决被申请人支付申请鉴定费3xx元;
10， 请求裁决被申请人补交x2年5月申请人进入单位后至x2年x月6日的社会保险。
以上合计为：13745x元。
事实和理由：x1年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3x元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。x1年x月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，x1年11月x日病情稳定后出院。x2年7月x日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在x2年x月27日被认定为八级工伤。申请人于x2年x月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人：
日期：
2022年工伤仲裁申请书 篇7
申请人：谢仕X(又名谢X)，男，汉族，1963年9月21日出生，贵州省桐梓县人。住贵州省桐梓县XX镇人民政府旁。联系电话：XX9,
被申请人：贵州省金沙县水泥厂。住所地：贵州省金沙县小河村。
法定代表人：王开X，该厂负责人。电话：X8
仲裁请求：
1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);
2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120xx0元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。
事实及理由：
申请人谢仕X系被申请人金沙县水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。20xx年2月8日上午9时许，申请人谢仕X被临时安排到金沙县X心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕X在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕X被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕X出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于20xx年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。20xx年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。20xx年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，贵州省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(20xx)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。
此呈：金沙县劳动争议仲裁委员会
申请人：谢仕X
20xx年5月12日
2022年工伤仲裁申请书 篇8
申请人：杨某，男，汉族，1xx1年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区xx乡xx村组X号，
被申请人：连云港建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。
法定代表人：徐。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办x年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计33x1xx元。
事实与理由：
申请人于x年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，x年4月1x日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏Gx25号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏Gxx331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近x元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[]第4号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，x2年5月1x日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【x2】5号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
x2年 x月 12日
2022年工伤仲裁申请书 篇9
申请人：刘，男，1xx4年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。
被申请人：广州物流有限公司
住所地：广州市xx区路号房
法定代表人：罗
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金1125x元(45xx元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从x年x月至x1年x月)双倍工资差额4x5xx元(45xx元/月×11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资2x元(45xx元/月×x个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付x1年1月4日至x1年x月15日的医疗费3xx35.5x元、交通费13xx元、住院伙食补助费5145元(5x元/天×%×14x天)、劳动能力鉴定费3xx元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费14x元(41xx元/月×3x%×12个月×1x年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金x1x元(45xx元/月×1x个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴4x5x元(45xx元/月×x5%×12个月×1x年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54x元(45xx元/月×12个月);
以上各项合计x1x1.5x元。
事实与理由：
申请人刘于x年x月入职被申请人广州物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为45xx元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。x1年1月4日上午x点上班时，刘在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由12x急救车接往中山大学附属第一医院xx院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧x、x肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院14x天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。x1年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。x1年x月2x日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从x1年1月4日起至x1年x月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
广州市xx区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘
